Print

Vrijgave-verklaring echte mediation

De partijen:

___________________________, wonende te ___________________________ aan de
___________________________, geboren te ___________________________ op
___________________________,
en
___________________________, wonende te ___________________________ aan de
___________________________, geboren te ___________________________ op
___________________________,


verklaren hierbij toestemming te verlenen aan:


de mediator dhr./mevr. __________________________, om in het kader van registratie  als mediator bij het MfN een video-opname van een mediation-sessie te maken en deze video-opname ter beoordeling in te sturen aan Intop. De beoordeling is ten behoeve van het inschrijven als register mediator in het MfN register.


Intop zal de video-opname vertrouwelijk behandelen en uitsluitend voor de beoordeling van de deskundigheid van de mediator gebruiken. De opname zal na de beoordeling door Intop worden vernietigd. Er zullen geen kopieën van de video-opname worden gemaakt.


Tevens verklaren de partijen en de mediator dat het opgenomen geschil authentiek is.


Aldus verklaard en overeengekomen, in drievoud opgemaakt en getekend te
___________________________,
op ________________________ (datum).


Partij 1                                                                         
De heer/Mevrouw _________________________    


Partij 2
De heer/Mevrouw _________________________


Mediator:
De heer/Mevrouw _________________________

Intop Zorgsector - Examenbureau Mediationtoets - Noorderweg 60 - 1221 AB Hilversum