Online aanmeldformulier video-assessment



Titel
Vul a.u.b. uw titel in

Voorletters(*)
Vul a.u.b. uw voorletters in.

Roepnaam(*)
Vul a.u.b. uw roepnaam in.

Achternaam zoals vermeld in uw legitimatiebewijs(*)
Vul a.u.b. uw achternaam in.

Geslacht(*)
Vul a.u.b. uw geslacht in.

Adres(*)
Vul a.u.b. uw adres in.

Postcode(*)
Vul a.u.b. uw postcode in.

Plaats(*)
Vul a.u.b. uw plaatsnaam in.

Geboortedatum(*)

Vul a.u.b. uw geboorte datum in.

Geboorteplaats(*)
Vul a.u.b. uw geboorteplaats in.

Nummer identiteitsbewijs(*)
Vul a.u.b. het nummer van uw identiteitbewijs in.

Telefoonnummer(*)
Vul a.u.b. uw telefoonnummer in.

E-mail adres(*)
Vul a.u.b. een geldig e-mail adres in.

Naam MfN erkend opleidingsinstituut basisopleiding(*)
Vul a.u.b. naam van het instituut.

Heeft u een training gevolgd voor het maken van de video?(*)
Invalid Input

Zo ja bij welk instituut?
Vul a.u.b. naam van het instituut.

Heeft u dit examen eerder afgelegd? Zo ja wanneer?

Kies a.u.b. een datum.

Datum afname kennistoets/theorie examen(*)

Vul a.u.b. einddatuum in.



Instituutsassessor

Wenst u de inzet van een instituutsassessor als secondant assessor?

Invalid Input

Naam instituutassessor
Invalid Input

Let op: Indien u Ja heeft geantwoord dan heeft u een akkoord van deze instituutsassessor.



Factuuradres (alleen invullen indien afwijkt van bovenstaande adres)

Contactpersoon
Vul a.u.b. een contactpersoon in.

Geslacht
Maak a.u.b. een keuze.

Factuurkenmerk
Invalid Input

Bedrijfsnaam
Vul a.u.b. uw bedrijfsnaam in.

Adres
Vul a.u.b. het adres in.

Postcode
Vul a.u.b. postcode in.

Plaats
Vul a.u.b. uw plaatnsnaam in.

Telefoonnummer
Vul a.u.b. uw telefoonnummer in.

Factuur e-mail
Vul a.u.b. een geldig e-mail adres voor facturen.

De kosten voor een video-assessment bedragen € 762,00 (inclusief BTW).

Deelname voorwaarden
Onbekend invoer

Akkoord(*)
U moet akkoord gaan met de voorwaarden om aan te melden voor het theorie-examen.



Als u op de onderstaande blauwe button [AANMELDEN] klikt ontvangt u een bevestiging van uw aanmelding per e-mail. Na het aanklikken krijgt u het iDEAL scherm en kunt u per internet betalen. Als u hiervan geen gebruik maakt kunt u binnen 14 dagen na ontvangst van de schriftelijke bevestiging het bedrag overmaken. De kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2.50.

Aanmelden

Intop Zorgsector - Examenbureau Mediationtoets - Noorderweg 60 - 1221 AB Hilversum